sim

U kunt gebruik maken van de aanbieding van VGZ en/of Menzis. Vink hieronder aan welke welke maatschappijen u aan wilt bieden voor uw medewerkers.

Ik ben aangesloten bij SIM en wil gebruik maken van het zorgcollectief bij

MenzisVGZ

Bedrijfsgegevens

Uw bedrijfsnaam*

Adres*

Postcode + Plaats*

Aantal werknemers*

Uw naam*

Uw e-mailadres*

Huidig zorgcontract afgesloten bij (indien van toepassing)

Bereid om het huidige contract op te zeggen?
JaNeeN.v.t.

Om de collectieve zorgverzekering optimaal onder de aandacht te brengen bij mijn medewerkers, ga ik als werkgever (aanvinken wat van toepassing is):

De aanbieding actief plaatsen op intranet of communiceren via een nieuwsbrief;Werknemers een persoonlijk e-mailbericht sturen met de aanbieding;Overig, namelijk:

Ondertekening en toestemming

Heeft u vragen over de akkoordverklaring? Stuur een mail naar stellen via zorg@heilbron.nl. Of bel 088 - 12 10 222 voor meer informatie.

Met de ondertekening van dit formulier geeft de ondergetekende opdracht aan Heilbron B.V. (Wft 12012119) om de aangevraagde collectieve zorgverzekeringen aan te vragen en te beheren ten behoeve van haar medewerkers. Ondergetekende, als vertegenwoordiger van
bovengenoemde organisatie, verklaart akkoord te gaan en zich te conformeren aan de collectieve afspraken die tussen Heilbron en de zorgverzekeraar zijn gemaakt.

Naam tekenbevoegde*

Bedrijf/organisatie*

Telefoon tekenbevoegde*

E-mailadres tekenbevoegde*

Geldig tot*

Datum*

Plaats*

Handtekening* Ik ga akkoord.

Ja, ik ga akkoord dat mijn gegevens worden opgeslagen.