inventarisatieformulier

INVENTARISATIEFORMULIER

Met genoegen bieden wij u vrijblijvend een marktonderzoek met betrekking tot een collectieve zorgverzekering aan. Met dit inventarisatieformulier neemt u de eerste stap naar een marktonderzoek welke het beste aansluit op uw organisatie en wensen. Om te komen tot een succesvol marktonderzoek is deze inventarisatie noodzakelijk.

Vul de gevraagde gegevens in overleg met uw risicoadviseur zo volledig mogelijk in. Na controle van alle ingevulde gegevens kunnen wij dit verwerken. Op basis van het inventarisatieformulier zullen wij komen met een passend advies. De risicoadviseur zal dit met u bespreken in een vervolgafspraak.


ALGEMENE GEGEVENS

BEDRIJFSGEGEVENS

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

















DETAILS CONTACTPERSOON

Geslacht: ManVrouw










Aanmelden nieuwsbrief JaNeen

Zijn er huidige afspraken met verzekeraars? JaNee


HUIDIGE AFSPRAKEN

VERZEKERAAR(S)

Naam verzekeraar


Korting

  • Basisverzekering:
    %
  • Aanvullende verzekering:
    %
  • Tandarts verzekering:
    %


%

Schadecijfers aanvullende verzekeringen beschikbaar? JaNee

Loopt de huidige collectiviteit rechtstreeks bij de verzekeraar, of via een intermediair? RechtstreeksIntermediair

Is de collectiviteit onderdeel van een afspraak via een branchevereniging? JaNee

Levert u ook een bijdrage per medewerker die verzekerd is in het collectief? JaNee

Indien Ja: € per maand

De premie incasso loopt via? WerknemerWerkgever

Neemt u bij deze verzekeraar ook een werkgeversverzekering af voor uw werknemers (eventueel tegen betaling)? JaNee




Naam verzekeraar


Korting

  • Basisverzekering:
    %
  • Aanvullende verzekering:
    %
  • Tandarts verzekering:
    %


%

Schadecijfers aanvullende verzekeringen beschikbaar? JaNee

Is de collectiviteit onderdeel van een afspraak via een branchevereniging? JaNee

Levert u ook een bijdrage per medewerker die verzekerd is in het collectief? JaNee

Indien Ja: € per maand

Loopt de huidige collectiviteit rechtstreeks bij de verzekeraar, of via een intermediair? RechtstreeksIntermediair

De premie incasso loopt via? WerknemerWerkgever

Neemt u bij deze verzekeraar ook een werkgeversverzekering af voor uw werknemers (eventueel tegen betaling)? JaNee




Naam verzekeraar


Korting

  • Basisverzekering:
    %
  • Aanvullende verzekering:
    %
  • Tandarts verzekering:
    %


%

Schadecijfers aanvullende verzekeringen beschikbaar? JaNee

Is de collectiviteit onderdeel van een afspraak via een branchevereniging? JaNee

Levert u ook een bijdrage per medewerker die verzekerd is in het collectief? JaNee

Indien Ja: € per maand

Loopt de huidige collectiviteit rechtstreeks bij de verzekeraar, of via een intermediair? RechtstreeksIntermediair

De premie incasso loopt via? WerknemerWerkgever

Neemt u bij deze verzekeraar ook een werkgeversverzekering af voor uw werknemers (eventueel tegen betaling)? JaNee




Naam verzekeraar


Korting

  • Basisverzekering:
    %
  • Aanvullende verzekering:
    %
  • Tandarts verzekering:
    %


%

Schadecijfers aanvullende verzekeringen beschikbaar? JaNee

Is de collectiviteit onderdeel van een afspraak via een branchevereniging? JaNee

Levert u ook een bijdrage per medewerker die verzekerd is in het collectief? JaNee

Indien Ja: € per maand

Loopt de huidige collectiviteit rechtstreeks bij de verzekeraar, of via een intermediair? RechtstreeksIntermediair

De premie incasso loopt via? WerknemerWerkgever

Neemt u bij deze verzekeraar ook een werkgeversverzekering af voor uw werknemers (eventueel tegen betaling)? JaNee




Naam verzekeraar


Korting

  • Basisverzekering:
    %
  • Aanvullende verzekering:
    %
  • Tandarts verzekering:
    %


%

Schadecijfers aanvullende verzekeringen beschikbaar? JaNee

Is de collectiviteit onderdeel van een afspraak via een branchevereniging? JaNee

Levert u ook een bijdrage per medewerker die verzekerd is in het collectief? JaNee

Indien Ja: € per maand

Loopt de huidige collectiviteit rechtstreeks bij de verzekeraar, of via een intermediair? RechtstreeksIntermediair

De premie incasso loopt via? WerknemerWerkgever

Neemt u bij deze verzekeraar ook een werkgeversverzekering af voor uw werknemers (eventueel tegen betaling)? JaNee




Naam verzekeraar


Korting

  • Basisverzekering:
    %
  • Aanvullende verzekering:
    %
  • Tandarts verzekering:
    %


%

Schadecijfers aanvullende verzekeringen beschikbaar? JaNee

Is de collectiviteit onderdeel van een afspraak via een branchevereniging? JaNee

Levert u ook een bijdrage per medewerker die verzekerd is in het collectief? JaNee

Indien Ja: € per maand

Loopt de huidige collectiviteit rechtstreeks bij de verzekeraar, of via een intermediair? RechtstreeksIntermediair

De premie incasso loopt via? WerknemerWerkgever

Neemt u bij deze verzekeraar ook een werkgeversverzekering af voor uw werknemers (eventueel tegen betaling)? JaNee




Naam verzekeraar


Korting

  • Basisverzekering:
    %
  • Aanvullende verzekering:
    %
  • Tandarts verzekering:
    %


%

Schadecijfers aanvullende verzekeringen beschikbaar? JaNee

Is de collectiviteit onderdeel van een afspraak via een branchevereniging? JaNee

Levert u ook een bijdrage per medewerker die verzekerd is in het collectief? JaNee

Indien Ja: € per maand

Loopt de huidige collectiviteit rechtstreeks bij de verzekeraar, of via een intermediair? RechtstreeksIntermediair

De premie incasso loopt via? WerknemerWerkgever

Neemt u bij deze verzekeraar ook een werkgeversverzekering af voor uw werknemers (eventueel tegen betaling)? JaNee





Mogen de huidige verzekeraars ervan op de hoogte worden gebracht dat er een marktonderzoek wordt gedaan? JaNee

PERSONEELS- EN VERZUIMINFORMATIE

Leeftijd Man Vrouw Totaal
<18
18-25 
26-30 
31-35 
36-40 
41-45 
46-50 
51-55 
56-60 
64-65 
65+ 
BEREKEN GEMIDDELDE LEEFTIJD

Totaal medewerkers:

EIGEN SYSTEEMFORMAAT UPLOADEN  (Wilt u een eigen personeelsbestand uploaden? Dat kan hieronder door middel van programma’s Excel, Word, PDF, txt, XLT of XPS.)


AANTAL MEDEWERKERS UITGESPLITST NAAR SOORT WERKZAAMHEDEN

Administratief:

Transport:

Productie:

Verzorgend:

Anders:

U kunt hier de verdeling in aantallen of percentages weergeven.

RISICO'S ZIEKTEVERZUIM

Psychische klachten: JaNee

Klachten bewegingsapparaat: JaNee

Roken: JaNee

Overgewicht: JaNee

Ander risico 1

Ander risico, namelijk:

Ander risico 2

Ander risico, namelijk:

Hanteert u momenteel een beleid op het gebied van gezondheidsmanagement? JaNee


Wat zijn de verzuimpercentages over de afgelopen jaren?

%

%

%

WENSEN


Belangrijke vergoedingen

Alternatieve geneeswijzen
Brillen en lenzen
Fysiotherapie
Preventieve cursussen
Overige hulpmiddelen (zoals pruik, hoortoestellen of steunzolen)
Mantel- en thuiszorg
Preventieve geneeskunde (zoals griepvaccinatie)
Zwangerschap en bevalling
Overige paramedische zorg

Belangrijke tandartsvergoedingen

Orthodontie tot 18 jaar:

Tandheelkundige hulp vanaf 18 jaar:

Wat is voor uw organisatie het belangrijkste vraagstuk op het gebied van gezondheidsmanagement?

PROVIDERBOOG


NeeJa Zoals:

Indien Ja, hebt u met deze provider(s) lopende contractafspraken? Zo ja, wat is de contractstermijn?

WERKGEVERSPAKKETTEN

Bent u geïnteresseerd in extra vergoedingen voor uw personeel via een werkgeverspakket?
Denk hierbij aan:

  • preventief medisch onderzoek (PMO)
  • psychologische zorg
  • extra fysiotherapie
  • hulp bij stoppen met roken
  • dieetadvisering
  • vervoer woon- werkverkeer

Ja

Bent u bereid (een deel van) de kosten/premie van zo'n pakket te financieren?

JaNee

Indien ja, hoeveel bedraagt deze vergoeding per werknemer?

per maand.

Welke 5 dekkingen die vanuit deze pakketten kunnen worden geleverd, zijn voor u als werkgever van belang?

Selecteer maximaal 5 pakketten. Ctrl-toets ingedrukt houden om meerdere selecties te maken.

Tik 0 geselecteerd om een selectie te maken.

* advies op o.a. bewegen, roken, alcohol, voeding en ontspanning

Toelichting gekozen werkgeverspakketten

Overige bijzonderheden

ONDERTEKENING EN TOESTEMMING

Wij verzoeken uw vragen aangaande het offertetraject te stellen aan:
Heilbron | T: 088 - 12 10 222 | E-mail: zorg@heilbron.nl

Met de ondertekening van dit formulier geeft de ondertekende toestemming aan Heilbron B.V. (Wft 12012119) om alle gegevens met betrekking tot de collectiviteit op te vragen bij de betreffende zorgverzekeraars.















Handtekening* Ik ga akkoord.

(Deze machtiging is geen intermediairwijziging.)


Ja, ik ga akkoord dat mijn gegevens worden opgeslagen.


© 2019